תוצאת חיפוש

המעבר לחינוך רפואי מבוסס כשירויות – Competency Based Medical Education  הוא אחת המגמות הבולטות כיום בחינוך רפואי בצפון אמריקה ובאירופה, ונמצאת בראשית דרכה גם בישראל. במאמר זה נתמקד בהערכת כשירויות (Competencies) קליניות על ידי כלי לתצפית ומשוב – ה-Mini-Clinical Evaluation Exercise) Mini-CEX) – שפירושה הערכה קצרה של ביצוע קליני. הערכה קצרה של ביצוע קליני (Mini-CEX) היא כלי להערכה ממוקדת של ביצוע קליני  שאומץ על ידי ה-American Board of Internal Medicine (ABIM) וה-European Federation of Internal Medicine  (EFIM)  - ככלי להערכה בעקבות תצפית ישירה במפגש מטפל-מטופל. המהימנות והתוקף של  מיני-הערכה קצרה של ביצוע קליני נבדקו ואושרו במספר רב של מחקרים בעבר.  יתרונות הערכה קצרה של ביצוע קליני: גמישות המאפשרת הערכה במגוון מתארים קליניים, זמן קצר יחסית הדרוש לביצוע הערכה, מהימנות גבוהה בשל האפשרות לבצע הערכות מרובות לכל לומד, תוקף רב יותר של תוכן ההערכה בגלל ביצוע הערכות של בעיות קליניות מגוונות, ואפשרות לעקוב אחר התקדמות המתאמן באמצעות אותו כלי הערכה. הטמעת מיני-הערכה קצרה של ביצוע קליני בלימודי הרפואה ובתכניות ההתמחות בישראל יכולה להיות נדבך משמעותי ביישום  עקרונות ה-CBME בישראל. היכרות של העוסקים בחינוך רפואי בישראל עם כלי זה תקדם את האפשרות להעריך המפגש הקליני ולתת משוב במסגרת חינוך רפואי מבוסס מיומנויות  בישראל.

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש לרפואה הפנימית. גיליון זה נכתב במהלך המאבק בנגיף הקורונה. בקרבות אלה נשאו בעול המחלקות הפנימיות ברחבי מדינת ישראל. במאמרים שמובאים בגיליון זה יש ביטויים שונים למגפה זו, אשר אתגרה קלינאים רבים בישראל ובעולם, ומוצגים בזווית ובאספקלריה שלנו [3-1]. במקביל, במהלך שנה זו נמשך במלוא עוזו המאבק של רופאי המחלקות הפנימיות ושל האיגוד לרפואה פנימית על הצבת הרפואה הפנימית בראש המאבק לשינוי פני הרפואה הציבורית בתחום האשפוז. חרף העומסים הכבדים במחלקות, נשיאה בעול הקורונה המשיכה להתקיים, בצד המאבק למימוש המלצות ועדת טור-כספא מחקר קליני ובסיסי אשר חלק מפירותיו אנו רואים פה בגיליון מיוחד זה. עובדה זו מכבדת שבעתיים את החברים אשר התפנו ונרתמו לכתוב את פרי תוצאות מחקרים אלה על דפי כתב העת הרשמי של ההסתדרות הרפואית בישראל – 'הרפואה'. הגיליון הנוכחי משקף את פרי עמלם של רבים מחברינו, מצעירי הרפואה הפנימית ומן הבכירים שלה. להלן אנו מתכבדים לשזור את החוט הקושר בין המאמרים השונים.

זו השנה השנייה שבה הפקולטה לרפואה של הטכניון, בשיתוף עם היחידה למחלות זיהומיות במרכז הרפואי רמב"ם שבחיפה ותוכנית ״ברית עולם״, מקיימות סבב בחירה בבית חולים בעיר קיבוגה (Kiboga) שבאוגנדה, כחלק מתוכנית הלימודים הקליניים. הסבב אורך כשלושה שבועות בחודשי הקיץ תחת הדרכתו של רופא ישראלי, ומתקיים בבית חולים ציבורי באחד המחוזות העניים במדינה – כחלק מתוכנית לבריאות גלובלית שמתפתחת בטכניון.

במרבית מהפקולטות לרפואה בעולם המערבי מתקיימים סבבי בחירה במדינות מועטות משאבים כחלק מתוכנית הלימודים. תכניות אלה תורמות להתפתחות האישית והמקצועית של הסטודנטים הלוקחים בהן חלק. כך גם לנו, החשיפה לבית החולים בקיבוגה תרמה תרומה נכבדה. למדנו להכיר כיצד נראית רפואה במדינה עם משאבים מועטים, ראינו רפואה מבוססת על אנמנזה ובדיקה גופנית בלבד, למדנו על תהליכי קבלת החלטות בתנאים קשים ללא משאבים, ויכולנו לבחון ולהעריך מחדש את המחויבות האישית שלנו לתחום הרפואה.

למרות עלייה בכמות התוכניות מסוג זה ברחבי העולם, בישראל קיימות תכניות בודדות החושפות את הסטודנטים לרפואה למערכת הבריאות במדינות מעוטות משאבים. סבב זה היווה עבורנו חוויה משמעותית ביותר. אנו חושבים כי שילוב נושא ״בריאות גלובלית״ בתוכנית הלימודים והגדלת ההזדמנויות לסבבים מסוג זה יכולים לתרום לסטודנטים רבים בהבנת אתגרי הרפואה בעולם, ולהכשרתם כדור הרופאים העתידי בישראל

התמחות מבוססת תוצאים היא תהליך מוגדר ומורכב שבו המתמחה רוכש ידע ומיומנויות במהלכה ונבחן במגוון רחב של אמצעים, כדי לוודא כי הידע והמיומנויות אכן נרכשו. בעוד שבעבר רכש המתמחה (באופן אקראי) מיומנויות במהלך עבודתו במחלקה, הרי שתבנית ההתמחות החדשה מחייבת הגדרת תחומי הידע שעל המתמחה לרכוש, עיצובם כיחידת לימוד, הנגשתם ומעקב אחר יכולתו של המתמחה ליישם הלכה למעשה את אשר רכש.

מעולם לא הוצג נושא החינוך במהלך ההתמחות במושגים פיננסיים, דהיינו, עלות הכשרת המתמחה. במאמר זה, אנו דנים בעלויות הנלוות להכשרת המתמחה בהתמחות מבוססת תוצאים ומציעים פתרון לשיתוף פעולה בנושא לגורמים הנוגעים בדבר – משרד הבריאות, מוסדות הרפואה ופילנתרופיה ייעודית. אנו סבורים כי הגיעה העת לדון בנושא ולקבוע "תג מחיר" להכשרה בהתמחות.

מגפת הקורונה היא הדגמה של אירוע בלתי צפוי המשבש את מהלך החיים התקין, ומשפיע רבות על ההכשרה הרפואית של רופאים וצוותים רפואיים. עם פרוץ המגפה, נפסקו הלימודים הקליניים בפקולטות לרפואה בכל הארץ, והלימודים הטרום-קליניים הועברו ללמידה מקוונת בדומה לשאר הלימודים באוניברסיטה. כיוון שמצב דומה מתרחש במרבית מדינות העולם המערבי, מתבקשת חשיבה סדורה על החלטות לגבי מעבר להוראה מקוונת, בעיקר קלינית – עקרונות, מטרות ויישום, תוך התייחסות למתח בין חובת הטיפול מול חובת שמירה על בריאות המטפל. במאמר זה נציג את הדילמות איתן מתמודדים מוסדות החינוך הרפואי השונים בעולם, ואת דרכי ההתמודדות והניסיון שהצטבר ממצבים דומים – כולל בישראל. נדון בעקרונות הטכנו-פדגוגיים העומדים בלב ההוראה המקוונת, נדגים מהניסיון בארץ ובעולם, נציע מסגרת לדיון מקיף וגיבוש נהלים למצבים המסכנים לומדים בחינוך רפואי, ולבסוף נספק רשימת משאבי הוראה מקוונת להוראה קלינית (רובה חינמית ותוכל לשמש את צוותי החינוך הרפואי).

מגפת הקורונה העולמית הציבה אתגרים משמעותיים בתחומי חיים רבים – בין היתר בתהליכי עבודה, שאליהם היינו רגילים מאז ומעולם.

מערכת הבריאות אף היא הושפעה ממנה בדרכים רבות, וניצבת אף היא בפני התמודדות חדשה ושונה בעוצמתה מכל התמודדות אחרת בעבר. החינוך הרפואי, בארץ ובעולם כולו, הוא אחד התחומים שהושפעו מהתמודדות זו. לא ייפלא, אפוא, כי המוסדות האחראים להכשרת רופאים, כמו גם מוסדות רבים אחרים, מתמודדים אף הם עם אי ודאות המובילה לאי שקט.

במאמר זה נסקור בקצרה את התהליכים, שאימצה המועצה המדעית – האמונה על הכשרת הרופאים המתמחים בישראל בכלל מקצועות הרפואה – בחודשים הראשונים לפרוץ המגפה, ממרץ ועד יולי , על מנת להמשיך ולשמור על איכות ההתמחות.

ההכרה בילוד כמטופל על כל צרכיו וזכויותיו הופיעה מאוחר יחסית לתחומים אחרים ברפואה. בד בבד עם התפתחות תחום הניאונטולוגיה המודרנית בארץ והקמת יחידות לטיפול מיוחד בילוד, החל תהליך של ארגון צוותים מיומנים וסטנדרטיזציה בשיטות הטיפול, תוך יצירה שפה משותפת, שיטות עבודה, וסנכרון של עבודת הצוותים. חשיבות התמיכה שיקבל ילוד במצוקה לאחר לידתו – בדקה הראשונה, ועל פי הצורך במשך השעה הראשונה לחייו, "שעת הזהב" – מודגשת בכל הדרכה של צוותים המטפלים בילודים ובפגים בלידה. תמצית העקרונות מועברים היום בקורסים מבוססי סימולציה של צוותים רב-תחומיים ברוב בתי החולים בישראל, כפי שמפורטים בהמלצות של הארגונים המובילים בתחום ומוסכמים במסגרת ארגון-העל ה-International Liaison Committee for Resuscitation (ILCOR). מאמר זה עוסק בתהליכים שאפשרו את ההגעה להישגים הקיימים היום, ומתווה את המטרות לעתיד המערך המופקד על המשך שיפור התנאים, הביצועים והתוצאות של החייאת הילוד במצוקה לאחר הלידה בישראל

ההשוואה בין חינוך ורפואה מבוססת על הפילוסופיה של יאנוש קורצ'אק, שהיה רופא ילדים מצליח ומחנך מופלא.

הן המחנך והן הרופא מתמודדים עם מטלת האבחון מחד גיסא ועם מטלת הטיפול ו/או ההתערבות מאידך גיסא. האבחון הוא תהליך מתמשך, שמתבסס על בדיקות ועל הערכות שגרתיות קבועות. בשני המקרים התהליך מתבסס הן על נתונים אובייקטיביים והן על האינטואיציה של בעל המקצוע. שניהם יכולים לגלות במטופלים ובתלמידים תסמינים דו-משמעיים, שעלולים להוביל אותם למסקנות שגויות.

באשר לתפקיד הטיפולי, שניהם אמורים להיות מסוגלים להבחין בשינויים מזעריים, לבדוק את מקורם, ובמקרה של החמרה במצב, להחליט על צעדי טיפול חלופיים. אולם בעוד שברפואה אין צורך בטיפול לאחר ההחלמה, הרי שביחס לאוכלוסיית המחוננים נמשך הצורך בתיווך. יתרה מכך, בשני התחומים יש צורך בהדרכה ובהתערבות למניעת שגיאות או מחלות. בשני התחומים יש להשתמש בצורת טיפול או בהתערבות דיפרנציאלית שמתאימה למטופל, בהתבסס על ההנחה שלכל אדם יש פיזיולוגיה ואישיות ייחודיות. לבסוף, בשני התחומים מן הראוי לטפל בשיטה הוליסטית, שמתייחסת לאדם כשלמות, ולא להתמקד באפיון או בתסמין אחד בלבד.

בשני העשורים האחרונים קיים עניין גובר והולך בהכרה, בהבנה ובלקחי התנהלות הרופאים והרפואה בתקופת השואה. בתקופה בלתי נתפסת זו הגיעו לשיא שלא היה כמותו מעולם (ויש לקוות שגם לא יהיה יותר) הצד האפל והצד המואר של הרפואה: ההתנהגות הנפשעת של רופאים והרפואה הנאצית מחד גיסא, והתנהגות נאצלת ברוח שבועת הרופא של אחרים מאידך גיסא. בימינו, הולכת ומתחדדת ההבנה שהלמידה אודות עובדות אלו היא תשתית ייחודית ובעלת השפעה יוצאת דופן על העיצוב המקצועי של עובדי מקצועות הבריאות בהווה ולעתיד. במאמר שלפניכם נתאר בקצרה את הרקע ההיסטורי, את המקום שתופס התחום בשיח המקצועי – כנס מכונן שהתרחש בישראל בשנת 2017 ובו גם נוסחה ושולחה הצהרת הגליל –ה את הצפוי בשנים הקרובות ומחשבות לעתיד. בישראל, יש מקום מרכזי ליזמתו של פרופ' שאול שאשא בקיום כנס אודות הרפואה בשואה מזה 20 שנה, במרכז הרפואי לגליל בנהריה ומאמר זה מוקדש לו בהוקרה רבה.

האיגוד הישראלי לרפואה פנימית מצטרף למסעה של המועצה המדעית לשיפור ההתמחות ברפואה בישראל. הפיכת ההתמחות ממונחית זמן ומקום להתמחות המונחית הכשרה והערכת מיומנויות, היא תהליך מורכב ורב שלבי. במאמר מתואר הרקע התיאורטי שעליו מבוסס הצורך לשינוי ההתמחות, דוגמאות לסוגי מיומנויות (מיומנויות בסיס המשותפות לכלל מקצועות הרפואה ומיומנויות ייחודיות להתמחות ברפואה פנימית), ודרכי ההנחלה וההערכה שלהן. כמו כן, מתוארות בקצרה דוגמאות לתהליכים מקבילים בסוגי התמחות נוספים, בארץ ובעולם. אנו מתארים את התהליך שעברנו עד כה, את השלב בו אנו מצויים כיום ואת האתגרים שעדיין ניצבים בפנינו. אנו סבורים, כי הפיכת ההתמחות למונחית מיומנות תביא לעלייה ברמת הרופאים המומחים ברפואה פנימית בארץ, לצד עלייה בשביעות הרצון שלהם מתקופת ההתמחות ובסופו של דבר, תביא לעלייה באיכות תהליכי האבחון והטיפול אשר להם זוכים החולים המאושפזים במחלקות הפנימיות.

חינוך רפואי מבוסס יכולות Competency Based Medical Education (CBME) הוא גישה חינוכית ההולכת ותופסת מקום מרכזי בחינוך הרפואי בימנו. שקיפות ואחריותיות (accountability) לציבור הם חלק מיסודות גישה זו, שכן החינוך הרפואי חייב לוודא כי בוגריו רכשו את המיומנויות והיכולות העצמאיות הנדרשות מהם בכל תחומי הפעילות המרכזיים של מקצועות הרפואה. אימוץ גישה זו מדגיש את המקום המרכזי שיש לאימון מבוסס סימולציה. אימון מעשי בסביבה בטוחה תומך בהכשרה הנעשית בבית החולים או בקהילה ומאפשר, בין השאר, יישור קו מקצועי בין לומדים שונים, חשיפה מבוקרת למצבי קיצון ואימון מעמיק ורפלקטיבי לתחומים הרכים והחשובים של תקשורת מטפל מטופל ושל עבודת צוות. בשונה מהגישה השולייתית המסורתית, המחויבות הגוברת של מערכות החינוך הרפואי לציבור המטופלים מחזקת את הצורך גם בהכשרה מעשית בסביבה בטוחה (למטפל ולמטופל) ככלי משלים לשיפור בטיחות הטיפול, באמצעות מפגש ראשוני ומעמיק עם מטופלים מדומים לפני תחילת הטיפול במטופלים אמיתיים. שילוב מבחן מעשי, כבחינת הסמכה או בוחן מוכנות, הוא מובן מאליו ב-CBME בשל הרצון להעריך את יכולת הנבחן להגיש בפועל ובאופן עצמאי טיפול איכותי ובטוח. הטמעת CBME ככלי הכשרה ובחינה ברמה הלאומית, כמו גם הטמעת תכניות הכשרה מבוססות סימולציה, מחייבות הנחיה ומעורבות ישירה של הרגולטורים במערכת הבריאות. במאמר זה, נתאר תכניות אימון לאומיות מבוססות סימולציה המשתלבות, כבר היום, בהכשרה מבוססת יכולות בענפי הרפואה השונים. בהיותן תכניות לאומיות, הן מועברות בהנחיה ובשיתוף עם הרגולטורים. מחד גיסא, ה-CBME היא גישה חדשה שיישומה מחייב שינוי תרבותי, משאבים, ותיאום והפעלה של גורמים רבים. מאידך גיסא, הסימולציה היא כלי אימון והערכה קיים ומבוסס היכול לשמש כעוגן וכמנוע להאצת תהליכי הבניה וההטמעה של תכניות ההכשרה מבוססת היכולות.

הכשרה רפואית מבוססת יכולות (או כישורים) היא מודל שעשוי לתת מענה לאתגרים ולחסרונות הקיימים במודלים העכשוויים של חינוך רפואי, ולמעשה למקצוע הרפואה בכלל. עיקר השימוש במודל החינוך הרפואי מבוסס היכולות היה עד כה בתוכניות לימודי הרפואה, ללא המשכיות לשלב ההתמחות או לעיסוק הרפואי בפועל. בסקירה זו נציג את השימוש שאנו עושים במודל ההתמחות מבוססת היכולות, על מנת לתכנן ולהטמיע תכנית התמחות-על חדשה ברפואת היילוד והפג (ניאונטולוגיה) בישראל. התוכנית כוללת ארבע אבני דרך דרכן יעברו המתמחים עד להסמכה. באבני דרך אלו משולבות הזדמנויות להתנסות מעשית וקבלת משוב וכן סדנאות לפיתוח היכולות בהתאם לשלב ההתמחות. בנוסף להכשרת המתמחים, התוכנית כוללת הכשרת מנחים מלווים (מנטורים) שיסייעו למתמחים במהלך ההתמחות, ויהיו סוכני השינוי במחלקות להטמעת וקבלת התוכנית החדשה. כלי הערכה והתערבות פותחו כדי לסייע למנטור להעריך את ההתקדמות של המתמחה לאורך שלבי ההתמחות וכבסיס למשוב למתמחה. בנוסף לכלים אלו, פותחו מדדים נוספים שיסייעו לנו להעריך את היתרונות ומידת היעילות של התוכנית. מטרת התוכנית אינה רק שיפור כישורי המתמחים וביצועיהם, אלא גם יצירת שינוי ארגוני מערכתי, שעשוי להתבטא בשביעות הרצון של כל בעלי העניין, ולהוביל לשיפור איכות הטיפול ולמקצוענות רבה יותר של מערך הניאונטולוגיה בישראל.

שחיקה מקצועית של רופאים היא תופעה שכיחה המגיעה לשיאה בתקופת ההתמחות. השחיקה פוגעת בבריאות הרופא ובאיכות החיים שלו, וכן קשורה בפגיעה במטופלים ובעלייה בהיארעות שגיאות רפואיות. לאחרונה ערך משרד הבריאות סקר שחיקה של עובדי מקצועות הבריאות והראה את ממדי התופעה, תוך קריאה לארגוני הבריאות לפתח ולקדם אמצעים להפחיתה או למנעה.

במסגרת ההתמחות ברפואת משפחה מתקיים קורס שבועי, ארבע-שנתי, שבו נלמדים נושאים שונים החיוניים למקצוע. במחלקה לרפואת המשפחה באוניברסיטת בן-גוריון בנגב, הקמנו החל בשנת 2016 בתוכנית למניעת שחיקה. מטרת התוכנית הייתה לחשוף את המתמחים לשיטות שונות למניעת שחיקה, ובאופן זה ליצור "ארגז כלים" שממנו יוכלו לבחור את מה שיתאים להם, הן במהלך ההתמחות והן בעתיד.

נבחרו ארבעה "מיני-קורסים" ששולבו בתוכנית הקורס למתמחים ברפואת משפחה: "האדם שברופא", "משמעות ברפואה", רפואה נרטיבית וכתיבה רפלקטיבית, קשיבות (מיינדפולנס) מדיטציה, וטכניקות הרפיה. בנוסף, המשיכו להתקיים קבוצות "בלינט" במהלך שנה ג' וד' של ההתמחות.

מוסדות וארגוני בריאות מחויבים, כחלק מההתערבויות לשיפור איכות רפואית ובטיחות המטופל, לאתר ולנטר את שחיקת הרופאים, ולהציע שינויים בסביבת העבודה והתערבויות למניעת שחיקה, ולפיתוח חוסנם ובריאותם של המטפלים. שביעות הרצון של המתמחים מהתוכנית למניעת שחיקה היא גבוהה, אך קשה להעריך את השפעות הקורסים הללו לטווח רחוק. יש צורך בהגברת ההתערבויות ובבניית תכנית מחקר ומעקב, לשם הערכה של תוצאים לטווח הקרוב והרחוק של התנסויות אלו על תחושת הבריאות של הרופא ועל בטיחות המטופלים.

הכרה לצורך מתן התמחות מעניקה למסגרת רפואית אישור להעניק הכשרה למתמחים שבסופה יקבלו תעודת מומחה. ברחבי העולם, הליך ההכרה מבוסס בדרך כלל על שימוש במספר כלים, בהם ביקורי שטח, איסוף מידע ולעיתים הערכה עצמית, שבאמצעותם נבחנת עמידה בסטנדרטים שנקבעו מראש. המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל היא הגוף האמון על פי חוק על ביצוע הכרה כזו בישראל.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את מנגנון הכרה להתמחות בישראל ומספר אתגרים מרכזיים שעמם מתמודדת המועצה המדעית בתחום ההכרה במאה ה-21.

בין האתגרים, אנו מונים התמודדות עם מסגרות התמחות משתנות, בהן הכרה במסגרות התמחות בקהילה והכרה במערכים רפואיים, וכן התאמת הכלים המשמשים בהכרה, בהם איסוף מידע עדכני ועדכון הרכב ועדות ההכרה. אתגר מרכזי לעתיד לבוא הוא התאמה של מנגנון ההכרה למתכונת של התמחות מבוססת תוצאים – מגמה עולמית בחינוך הרפואי שאותה מקדמת המועצה המדעית בישראל בימים אלו.